アイシングループ

給付を受けるとき

給付が受けられるとき

病気やケガ、出産や死亡のときに、実際の診療や現金で受けることになります
また、すべての病気やケガをみてもらえるわけではありません

本人(被保険者)や家族(被扶養者)が病気にかかったり、ケガをしたり、 出産をした場合および死亡した場合、診療を提供したり、 給付金を支給します。これを「保険給付(ほけんきゅうふ)」といいます。

保険給付には

  1. 「現物給付」・・・・一般に治療や投薬などサービスとして受けられるもの
  2. 「現金給付」・・・・給付金として現金を受け取れるもの

の2種類があります。

その中でも現金給付には

  • 「法定給付」・・・・法律で決められている給付
  • 「付加給付」・・・・・健康保険組合が独自にきめることのできる給付

とがあります。

ただし、給付でみてもらえる病気やケガは、労災保険から給付がある業務災害および通勤災害以外のものに限られています。

また、医師が診療が必要だと認める状態でなければなりません。 単なる疲労や美容整形、正常な出産、健康診断などは、給付の対象にはなりません。

健康保険が受けられる場合
  • 治療を必要とする症状があるもの
  • 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋
  • ケガの処置のための整形手術
  • 検査の結果、医師が必要と認めた場合の治療
  • 感染の可能性がある場合の破傷風の予防注射など
  • 美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの
  • 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)、異常出産など、治療する必要があるもの
  • 母体保護法に基づく人口妊娠中絶

など

受けられる診療内容
診察・検査 いつでも健康保険で医師の診察が受けられます。診察に必要な検査も受けられます。
薬・治療材料など 治療に必要な薬は支給されます。ただし、厚生労働省が認めた薬に限られます。
また、ガーゼや包帯などの治療材料もすべて支給されます。
処置・手術など 注射やさまざまな処置・手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。
在宅療養・看護 難病患者の方などが在宅で療養できるように、医師による訪問診療や、指定訪問看護事業者の看護師などから訪問看護・介護サービスが受けられます。
入院・看護 医師が必要と認めれば、健康保険で入院できます。
入院中はその療養に必要な世話や看護も受けられ、寝具も用意されます。
また、入院中の食事は、自己負担がありますが、栄養管理された食事が支給されます。
健康保険が受けられない場合
  • 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがの治療など
  • 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色覚障害など
  • 美容のための整形手術
  • 健康診断、生活習慣病健診、人間ドック
  • 予防注射、予防内服
  • 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患(小耳症など)
  • 正常な妊娠・出産(費用補助として出産育児一時金支給)
  • 経済的理由による人口妊娠中絶

など

給付が制限される場合
故意に事故を起こしたとき 医療費などの支給は行われません
けんか、酔っぱらいなどで事故を起こしたとき 医療費などの支給の全部または一部が制限されます
正当な理由もなく医師の指示に従わなかったとき 医療費などの支給の一部が制限されます
詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき 医療費などの支給の全部または一部が制限されます
健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき 医療費などの支給の全部または一部が制限されます

※その他、健保組合の決まりにより、アイシン健保が独自にプラスする医療費などの支給(付加給付)が制限される場合もあります。

支給を受ける権利

健康保険の医療費などの支給を受ける権利は、2年で時効となります。たとえば出産育児一時金の場合、請求を忘れると、2年たったときに時効となり、受けられなくなってしまいます。

また、この権利は、他人に譲ったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています

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本人(被保険者)や家族(被扶養者)が病気にかかったり、ケガをしたり、
出産をした場合および死亡した場合、診療を提供したり、
給付金を支給します。これを「保険給付(ほけんきゅうふ)」といいます。