アイシングループ

給付を受けるとき

保険外の療養を受けるとき

先進医療など保険外の療養でも保険との併用が認められる場合があります

健康保険で認められていない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たしている場合、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われます。

こんなときはこんな手続きを

必要ありません。(事前に医療機関から、療養内容や自己負担額の説明を受け、同意してください)

健康保険で認められていない療養を受けたときは、すべてが保険外として扱われ、全額自己負担となります。

しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、保険で認められていない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養(ひょうかりょうよう)」、「患者申出療養(かんじゃもうしでりょうよう)」または「選定療養(せんていりょうよう)」であれば、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われます。これを「保険外併用療養費(ほけんがいへいようりょうようひ)」といいます。

保険外の療養が併用できるとき
保険外診療分 保険診療分
全額自己負担 保険外併用療養費 自己負担
本人・家族:3割負担
小学校入学前の子ども:2割負担
保険外の診療分は、全額が自己負担となります。 保険外の部分を含んでも、保険が併用されます。
保険との併用が認められる保険外の療養
評価療養 選定療養
医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。 特別な療養環境など、患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。
一定の要件を満たした医療機関で受ける先進医療
(従来の高度先進医療を含む)
特別の療養環境(差額ベッド)の提供
医薬品の治験にかかる診療 予約診察
医療機器の治験にかかる診療 時間外診察
薬価基準収載前の承認医薬品の投与 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診および再診
保険適用前の承認医療機器の使用 制限回数を超える医療行為
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 180日間を超える入院
薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用 前歯部に金合金などの材料を使用
  金属床総義歯
  小児う蝕治療後の継続管理
  特定機能病院等に紹介状なしでかかる初診および再診
患者申出療養
患者がかかりつけ医等と相談のうえ、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行います。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。
国による審査期間は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間(前例がある医療については原則2 週間)に短縮されます。
審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行われますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。

※これ以外の保険外療養を受ける場合は、全額が自己負担となります。

特別の療養環境

1人当たりの面積を広くとるなど、快適さを加味した病室です。個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。

  1. 1病室の病床数が4床以下
  2. 病床の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
  3. 病床ごとにプライバシーの確保を図るための設備を備えていること
  4. 患者個人用の収納設備や、机、いす、照明の設置などを備えている

大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また、新築、日当たりがよいからといった理由は認められません。

なお差額徴収は、患者が差額ベッド(特別療養環境室・とくべつりょうようかんきょうしつ)を希望し、同意書により確認することが前提になっています。