医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
自己負担限度額は、被保険者の所得による区分に応じて決定します。

高額療養費(家族(被扶養者)の場合は「家族高額療養費」)

支給される額

自己負担 3割
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

自己負担限度額

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%
53万~79万円 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
28万~50万円 8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
26万円以下 5万7,600円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとでアイシン健保から支給されます。これを「高額療養費」(家族(被扶養者)の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合(本人の標準報酬月額が28万~50万円の場合)

通常

限度額適用認定証を利用すると

※自己負担限度額=8万100円+(100万円-26万7,000円)×1%=8万7,430円

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前にアイシン健保に申請をして交付を受けておくことが必要です。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で1人ごと、病院・薬局ごと(入院・外来別)で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」としてアイシン健保から支給されます。

アイシン健保の付加給付

合算高額療養費付加金

アイシン健保の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から2万円を差し引いた額を、後日、アイシン健保から支給します。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、原則自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
  • ※算出額が2万円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 14万100円
53万~79万円 9万3,000円
28万~50万円 4万4,400円
26万円以下 4万4,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方はアイシン健保に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。