他人の行為により病気やけがをしたとき

自動車事故等、他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

第三者行為による傷病について

第三者行為とは、自分ではなく、他人によって負ったケガや病気のこと。

第三者行為の例

  • 交通事故によるケガ(自転車での交通事故も含)
  • 他人の飼い犬に噛まれたことによるケガ
  • スキーやスノーボード中の衝突によるケガ
  • 飲食店、他人の料理等による食中毒

など

第三者行為による傷病でも保険証を使用することが出来ます

使用する場合、速やかに健保に届出をすることが法律で定められています。
☞(健康保険法施行規則第65条)

この届出を受けて、健保は組合員が第三者(加害者)に有する損害賠償の権利を代位取得し、健保の負担分を加害者に求償します。
☞(健康保険法施行規則第65条)

第三者行為による傷病の手続き

①保険証を使用する場合

使用する前にアイシン健保へお電話ください。
 ⇒使用する場合は、下記書類の提出が必要です。

提出書類

  • 第三者行為による傷病届(5枚綴り)
  • 事故発生状況報告書
  • 人身事故扱いの「交通事故証明書」
    (原本または原本証明のあるもの)

②保険証を使用できない場合

業務中、通勤中のケガ 労災・通災の対象ですので、会社担当者にご相談ください。
保険証を使用する前に当事者同士で示談したとき 第三者行為による傷病の手続きが出来ません。

③注意事項

  • 交通事故以外(喧嘩、飼犬に噛まれたなど)で保険がない場合に保険証を使用すると、加害者とのご自身による交渉に加え、アイシン健保への書類申請も必要になります。
  • 治療費が極めて少額な場合であっても、金額の多寡に関わらず同じ手続きが必要です。
  • 本人に著しい過失がある場合(飲酒運転など)には、給付が制限される可能性があります。

交通事故でも第三者による傷病とならない場合の手続きについて

  • 相手がいない自損事故の場合、自損事故の内容や休業補償の確認等がありますので、アイシン健保への「自損行為による事故状況報告書」の届出が必要です。
  • 組合員が100%過失の事故の場合は、相手に請求できないため、アイシン健保への「負傷原因報告書」の届出が必要です。

「第三者行為」業務の外部委託

  • 第三者行為の事務処理を外部業者に業務委託しています。
  • 委託会社:大正オーディット
  • 委託会社から直接組合員に書類送付、電話問合せ等があります。
  • 厚労省の個人情報管理規程に則って業務委託していますので、ご安心ください。