アイシン健康保険組合

健康保険の資格関連

書式	記入例
被扶養（申請）者現況届被扶養（申請）者現況届	記入例
被扶養者（異動）届 ※被扶養者（異動）届は、複写のためダウンロードできません。各事業所で取り寄せてください。	（申請するとき）記入例（外すとき）記入例
同居に関する証明書	記入例
扶養家族住民票住所および現住所登録・変更届	記入例
被保険者被扶養者関係事項変更訂正届	（被保険者の氏名変更）記入例（被扶養者の生年月日変更）記入例
任意継続被保険者資格取得申出書	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 ※アイシン健保に連絡してください。
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書 ※アイシン健保に連絡してください。

書式	記入例
療養費支給申請書（保険証不携帯による自費診療、資格喪失後の返納金）
療養費支給申請書（コルセット、サポーター等の装着）
療養費支給申請書（小児治療用眼鏡、弾性着衣の装着）
療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※令和6年9月以前の施術分を申請する場合、申請書が異なります。アイシン健保までご連絡ください。	記入例
療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用） ※令和6年9月以前の施術分を申請する場合、申請書が異なります。アイシン健保までご連絡ください。	記入例
海外療養費支給申請書（医科）
海外療養費支給申請書（歯科）
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書・延長傷病手当金付加金請求書	記入例
出産手当金請求書	記入例
出産育児一時金請求書（直接支払制度を利用しない場合）	記入例
出産育児一時金請求書（海外）
埋葬料請求書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
公費負担医療助成該当届	記入例
健康保険限度額適用認定申請書

書式	記入例
人間ドック利用申込書	記入例
脳ドック利用申込書	記入例
愛知県・岐阜県・三重県・静岡県以外の組合員用診療所歯科健診補助金支給申請書歯科健康診査票
インフルエンザ予防接種補助金請求書	記入例
契約ゴルフ場利用申込書	記入例